子宫内膜异位症¶

定义 ⁴¶

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

WHO最新数据显示，子宫内膜异位症影响到全球大约10%（1.9亿）的育龄妇女和女童。⁵综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者；20%~50% 的不孕症妇女合并内异症,71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一，不仅对患者的生命质量产生负面影响，还对社会卫生资源造成重大负担。

内在性子宫内膜异位症¶

子宫内膜组织在子宫肌层内生长，又称为子宫腺肌病。

外在性子宫内膜异位症¶

子宫内膜侵犯子宫肌层以外的组织，以卵巢最为多见，称为巧克力囊肿。此外子宫骶韧带、子宫下段后壁浆膜层以及子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜、阴道直肠隔等处也较为常见。

请参考词条内异症自我管理指南

病因¶

子宫内膜异位症的确切病因尚不清楚，但有几种理论被提出，其中经血逆流学说为如今的主流学说：

经血逆流种植学说¶

月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。

内异症形成“三步曲”:粘附、侵袭、血管形成,可将其称为“3A”程序。¹

经量多于正常的育龄期妇女更容易发生经血内流。

体腔上皮化生学说¶

部分体腔上皮具有高度化生潜能，可以在内分泌化学物质的刺激下向子宫内膜上皮转化。²

淋巴及静脉播散学说¶

子宫内膜碎屑可以进入淋巴或静脉循环，播散种植至远隔器官，如肺、胸膜等。

临床表现¶

症状¶

疼痛¶

与月经周期有密切关系

痛经

主要表现为继发性与渐进性痛经。多于月经开始前1～2天出现，月经第1天最严重，以后逐渐减轻，可持续整个经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，有时可放射至会阴、肛门或大腿。³

其他部位疼痛

慢性盆腔痛、性交痛、排便痛和其他不同形式的疼痛。

月经异常¶

以经量增多或经期延长为主，可能与内膜增生或卵巢功能失调有关。

不孕¶

内异症所致不孕和流产的原因复杂、多样。包括盆腔炎症、粘连；不良卵泡、排卵障碍；输卵管的拾卵和受精卵的输送不良；胚胎质量低下、子宫内膜种植困难等。

体征¶

主要为结节和包块

绝大多数内异症都有结节或者包块，甚至可以出现在身体的任何部位。

● 扪及子宫粘连的肿块、破裂时有腹膜刺激症

● 双和诊时发现子宫后倾固定

● 直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下方扪及触痛性结节

● 一侧/双侧附件处触及囊实性包块，活动度差

● 阴道后穹隆触及痛性小结节

诊断¶

病史询问¶

详细的病史询问，包括家族史、既往史和妇科史诊断的重要组成部分。

● 家族史 ：询问是否存在子宫内膜异位症的一级亲属，因为遗传因素可能增加患病风险

● 既往史 ：关注可能增加子宫内膜异位症风险的早期生活因素，如早产、低出生体重、既往腹部手术史等

● 妇科史 ：重点关注初潮年龄、月经出血模式（如经量过多）、不良妊娠结局以及既往盆腔手术史等

● 妊娠史 ：是否怀孕或不孕

症状评估¶

症状可能包括经期相关疼痛、非周期性疼痛、性交困难、排便疼痛、排尿困难和胃肠道症状等

● 症状出现的时间以及严重程度

● 症状的出现月经周期是否有关

● 是否出现痛经，并且有逐渐加重的趋势

● 医生会通过问诊，让患者描述自己疼痛严重程度：0代表无痛，1～3代表轻微疼痛逐渐加重，4代表刚对睡眠带来影响的疼痛，5～6代表渴望药物治疗的疼痛，7代表疼痛影响入睡，8～10代表逐渐不能忍受的剧痛。由此，可获得症状的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS），用于指导后续治疗方案的选择

● 是否有其他不适

体格检查¶

双合诊/三合诊¶

在检查时，医生会用手触摸盆腔的异常区域。妇科检查摸到与子宫相连的囊性包块或盆腔内有结节，触痛明显，有助于疾病的初步诊断。

影像学检查¶

B超¶

经阴道/肛门超声检查是诊断卵巢异位囊肿和直肠内异症的重要方法，可确定病灶的位置、大小和形状

核磁共振MRI¶

腹腔镜检查¶

可以直视病灶，通常不单独应用于诊断，往往同期做腹腔镜手术，去除疑似病变组织。

实验室检查¶

血清CA125测定¶

● CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

● CA125在其他疾病如卵巢癌中也可以升高，由于其敏感性并不是很强，一般不作为独立诊断的依据。

● 可用于监测病情变化、评估疗效和预测复发。

抗子宫内膜抗体¶

组织活检¶

治疗¶

根本目的 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发

药物治疗¶

非甾体抗炎药¶

● 主要机制：抑制前列腺素的合成，阻止致痛物质的形成和释放。但不能延缓内异症的进展。

● 用法：推荐与孕激素或COC联用；根据需要应用，间隔不少于6h。

● 副作用：胃肠道反应，肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

复方口服避孕药COC¶

● 主要机制：通过降低垂体促性腺激素水平，造成类似妊娠的人工闭经。

● 用法：连续或周期用药。

● 副作用：恶心、呕吐、40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。

孕激素¶

● 主要机制：抑制垂体促性腺激素分泌，使子宫内膜蜕膜化形成假孕。

● 副作用：恶心、轻度抑郁、水钠潴留、阴道不规则流血。

促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a¶

● 主要机制：通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平下降，又称为药物性卵巢切除。

● 用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3~6个月或更长时间。

● 副作用：潮热、骨质丢失、阴道干燥、性欲减退。

其他¶

孕激素拮抗剂、雄激素衍生物、中药

其他治疗¶

● 激素型宫内节育器：如左炔错孕酮宫内节育系统（避孕环） ：目的是缓慢释放孕激素，使子宫内膜萎缩，可明显减少月经血量、缓解痛经。适合近期无生育要求的患者。

● 阴道环

● 皮下埋植

● 针剂

● 贴片

手术治疗¶

目的¶

切除病灶；恢复解剖；促进生育。

手术种类及选择原则¶

1.保留生育功能手术：

● 适合于年龄较轻或需要保留生育功能者

● 保留子宫和至少部分卵巢组织

● 术后复发率高，约为40%

2.保留卵巢功能手术：

● 切除病灶及子宫，保留至少部分卵巢组织

● 主要适合症状明显且无生育要求的45岁以下患者

● 复发率约为5%

3.根治性手术：

● 切除所有病灶

● 适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者

● 几乎不复发

诊疗流程⁴¶

子宫内膜异位症示意图

图1：子宫内膜异位症的诊疗过程图

就医建议¶

子宫内膜异位症对患者身体危害较大，因此如果出现以下情况，建议尽早到医院就诊：

● 痛经，且逐渐加重；

● 月经异常；

● 剧烈腹痛；

● 性交疼痛；

● 怀孕困难。